药品降价风满楼 博弈各方论未休
2005-07-10 23:28:00
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药品降价风满楼 博弈各方论未休

南方周末    2005-06-23 15:32:22
         □曹海东
  
  本以为板上钉钉的药品降价方案至今仍未出台,一反一复的背后究竟发生了什么?发改委的降价方案是否打中了“看病难、看病贵”的七寸?
  
  一切迹象似乎都在表明,中国正在酝酿又一次大幅度的药品降价。
  这次降价是由国家发改委主导的。如果此次降价能够顺利进行,这将是发改委第17次降低药品价格。据统计,截至2004年底,中国先后进行了16次药品降价,降价所涉金额达300亿元。
  而且,这次降低的价格很有可能包括患者从医院拿到的终端药价,而不仅仅是制药企业的药品出厂价,这样可以尽量挤压药品流通中间环节引起的虚高价格。全国人大常委会副委员长韩启德在电视节目上透露,卫生部将取消药品在医院15%的加价。5月下旬,卫生部新闻发言人毛群安证实了这个消息。
  但这个消息没有得到发改委的证实。虽然降价品种和降价幅度已经在整个医药行业传开,但是发改委有关负责人否认了相关的降价品种与幅度。
  “现在降价方案的出台日期还没有最终确定,发改委还在调研。”一位曾参与发改委关于降价研讨会的人士说。
  
  一次调研与三轮会议
  “此次降价主要是由人大代表政协委员直接推动的。”中国医药商业协会副会长朱长浩说。
  今年全国“两会”期间,代表委员集中反映的热点问题之一就是老百姓看病难、看病贵。全国政协委员高春芳认为问题出在定价机制不合理、流通环节过多等环节上。
  “国务院领导对此比较重视,建议有关方面做出处理意见。看病贵就是因为定价高,定价部门是发改委,所以意见就反馈到了发改委,发改委于是很快就做出反应。”中国化学制药工业协会一位负责人说。
  这个“反应”就是药品要降价。
  3月下旬至4月上旬,发改委开始对药品成本审核进行调研,参与者主要有会计师事务所、业内专家与各省市发改委的价格单位;调研品种主要针对“两会”代表提到的一些药品。
  据了解,各家医药协会负责推荐专家,由发改委遴选,然后直接通知这些专家参与调研。对企业的调研,则是通过各省市的物价部门在很短的时间内通知企业的。
  调研结束之后,发改委从4月下旬开始讨论方案。这个讨论在一定程度上让各方面的交涉变得激烈起来。
  朱长浩说,发改委就这个降价的初步方案分别向专家和物价部门、调研企业、医药协会做了三轮工作。
  在专家会与省市协调会上,讨论的内容全都是关于初步方案的。专家会从技术与临床用药等角度考虑提出意见;参加省市协调会的则主要是产地销地的物价部门,发改委从各个相关方面征求他们的意见。
  “这些会议的主要意见是说药品要降价。”朱长浩说。
  中国化学制药工业协会高级工程师俞观文在专家会上提出了两点意见:降价幅度不能太大;原研药与仿制药的价格差距不宜进一步扩大。
  在这些会议以后,随即又追加了两个会议,参加会议的主要是医药协会和包括外资企业在内的医药企业。这两个会议也爆发了企业与协会对药品大幅度降价的集体反对浪潮。
  企业与协会认为,讨论方案的降幅过大、涉及面过广。《降价草案拟定情况说明》包括降价的大致情况、划分统一价和单独定价临时价草案的说明、草案拟定的基本原则、部分药品统一定价降价草案和部分单独定价及原研制药品临时价格降价草案等内容。在讨论方案中,药品降价涉及22个品种,最高降幅为90%,最低降幅为20%,平均降幅为60%,其中专利药将降价30%。外资企业的专利药降价20%,外资企业的非专利药降价25%左右。
  在医药协会对话会上,发改委邀请了社会保险部门、国家食品药品监督管理局、中纪委、纠纷办公室、卫生部等充当协调小组成员。
  在这次座谈会上,很多医药协会都认为降价幅度太高。
  一位参加会议的人士告诉记者,当时大家认为发改委的降价幅度这么大,企业是无法生存的,而且这样的降价会造成医药民族产业的垮台。
  “现实情况是以前的降价一方面使很多药品已经消失,另外一方面引起众多生产企业的效益大幅度滑坡。”这位人士说,“医药行业要怎么发展,这是大家直接问协调小组的问题。”
  他说:“我们并不是完全反对降价,但是不同意一次降这么大的幅度,应该逐步到位,让企业也有一个缓冲的余地。”
  同时,参加会议的人士认为,发改委降低终端价格,并不能触动中间流通环节的利益,“医生、药品代理商是有利益驱动的,降价不能解决这些问题”。
  但发改委只有调控药品出厂价与零售价的权力,无论是从发改委的职能范围还是实际能力来说,发改委都无法触动中间流通环节的利益。
  当时,发改委对这些反对声音给予的答复是,既然人大代表、政协委员提出老百姓看病贵,而且政府也表示要解决流通环节引起药价虚高的问题,发改委就不能等所有改革到位以后再动价格。发改委坚持,还是要动价格,而且要大幅度地动,市场对去年的降价幅度没有反应,老百姓依然说看病贵,那么这次就应该再大幅度地降。
  于是,在“五一”之前,整个医药行业都知道了这个降价方案。
  外资医药企业对话会是在5月举行的,外资企业同样表示激烈反对,据说甚至还有外国参赞参加了会议并表达反对意见。此次降价方案所涉及的外资企业有罗氏、礼来、上海施贵宝等。
  
  24家协会集体上书
  “在会上的集体反对事件发生以后,我们全国医药行业协会正好在天津召开,所以就有了医药协会与企业对话会之后的集体上书。”中国医药商业协会一位人士说。
  5月12日与13日,第五次全国医药行业协会会长、秘书长座谈联谊会在天津召开,24个全国及省市医药行业协会的会长、秘书长出席会议。关于药品降价的事情自然成了这次会议的重点讨论话题。
  在这次会议上,24家协会对发改委的这次降价方案进行了各方面的意见搜集。
  中国化学制药工业协会的一位负责人告诉记者,在天津会议上,大家认为降价损害了各方面的利益,“在这以前,相关行业也提供了一些意见,下面已经有了共识”。
  各协会负责人还认为,药品降价并不能真正解决看病难、看病贵的状况,这是涉及到体制、机制的问题,应该把意见交给高层。
  天津会议之后,24家行业协会委托中国化学制药工业协会,安排了几个牵头人形成小组,起草相关上书文件。这份文件的题目是,《标本兼治,才能解决看病贵———对价格工作和22种药品降价的意见和建议》。
  此时已经是5月底。“因为涉及体制和机制,不是单一的价格问题,也不是发改委就能解决的,这只有国务院来协调,所以我们是向国务院联名上书。”中国化学制药工业协会的这位负责人说。
  参加起草上书文件的朱长浩告诉记者,由于时间关系,他们对草案没有进行多少修改,就直接报送国务院了。里面还附有24家医药行业协会负责人和部分大型医药企业领导者的签名。
  在这份联名上书中,24家协会述说了医药行业的困难,认为不突破体制、机制问题,降价就无法根本解决看病贵问题,仅以“出厂价低”为出发点制定降价方案,在现行体制下不尽合理。
  事实上,医疗产业涉及到药监局、社保部门、发改委、卫生部、财政部、环保总局、商务部、国家科委、纠纷办等众多部门,同时医药行业的政策性比较强,政策与政策之间有连带关系,在发改委的职能范围之内很多方面并不能触及到,或者触及到也不能有效地协调好各方利益。
  “在很多相关问题,比如医院的性质,政府应该投入的方向、层面、水平等都没有确定的情况下,直接从价格入手,显然不可能获得有效解决。”中国化学制药工业协会一位人士说。
  他们同时提出四项建议:要为我国医药行业的发展营造一个良好的环境;22种药品降价幅度建议控制在20%以内;原研制药品与仿制药品的降价幅度应保持一致;建议由政府相关部门牵头,行业协会与消费者等几方面参与,建立价格等政策调节是否使百姓确实得到实惠的信息回馈机制。
  “政府不能采取简单的操作方式,不能为了响应代表委员的提案就开始大幅度降价,造成整个行业发展的受阻。”朱长浩说。
  虽然日前国家发改委有关负责人否认了目前社会上关于降价品种和降价幅度的传闻,但是在消息已经放出的情况下,企业仍然万分焦虑。
  “现在医院都在小批量进货,工厂积压了很多货。不提意见不行,但是提了意见,考虑时间太长也不行,我们现在只能等待发改委尽快出台相关政策。”中国化学制药工业协会一位人士说。
  前几天,山东鲁抗集团市场部就曾经专门派人跑到青岛听发改委宏观经济研究所一位研究员的演讲,想从中打听到国家下一步会有什么措施。但是他们很失望,什么也没打听到。
  
  价格是怎样被抬高的
  “降药价很可能是一个扬汤止沸的方法,对我们的损失并不大,这种药不代理了,可以代理另一种药,照样可以有收入。”一位药品代理商对记者说。
  事实上,从进入流通领域开始,经过总经销、省地市药品代理商、医院领导、药剂科主任、医生等环节,药品最终到达消费者手中的时候,零售价已经翻了有时连药品代理商都不敢说的倍数。
  中国医疗投资营运网首席执行官刘腾蛟有一个在医药企业工作的朋友,有一天他拿着一种药品找到刘腾蛟问“你做不做总代理,你要做,8元就给你”。“你知道吗,这种药的零售价是98元!”刘腾蛟说。
  做了四年多药品经销商的王羽华(化名)现在在北京担任一家医药厂的药品代理。以前他曾经代理过保健品,但因为药品代理更赚钱,就转到这一行来了。一周前,他的一位亲戚在广东东莞重伤住院,王羽华发现在亲戚用的药里面有自己代理的药品,让他难受的是这种药品在医院卖65.5元,而他自己从厂里拿的价格只有2.3元。
  “我跟医生说,我知道这种药的出厂价,能不能按照出厂价用药,医生的回答是不可以。”王羽华说,“药都是我手里出去的,我到了医院发现自己还要掏钱买高价药。”
  刘腾蛟给记者讲述了药品进入消费者的流程。
  全国总代理拿到药品后招商寻求每个省的总代理。按照行情,在这个环节一般要加价10%左右。
  各省总代理把药卖给医院的时候还有“暗扣”。按照国家的法规,并非商业机构的医院只能赚取15%,但是这15%肯定满足不了医院,于是代理商继续让,一般再让14%到15%。
  除此之外,还要给科室主任暗扣,一般是2%到3%。这还不算初期药品进入医院时花费的一笔启动费用,在有的医院里这叫做新药费,一般是一次性交纳2万元。
  还有一笔比较大的费用是医生的开单费,一般是开一种药提成10%到15%。
  浙江宁波同和医院院长吴忠孝告诉记者,现在按照国家规定,医院不能搞小金库,所以给医院的回扣以赞助的面目出现,给医生的回扣则变成了让医生出国交流开会。“否则医生不会有积极性的”。
  西南证券研究发展中心副总经理张仕元认为,药品的生产流通环节是市场化的,但是医院是社会化的事业单位,不是经济体系。医院掌握药品流通环节的主动权,处于垄断地位。
  张仕元说,即使政府后来采用了招标采购,也难完全解决问题,相反,任何进入医院的药品都要经过招标采购,招标采购部门成了一个非常具有决断权的机构,这就相当于又多了一个环节。
  
  取消医院加价难以确定
  在预想中,这次降价与以往最大的不同是取消药品在医院15%的加价。但这点是否能实现仍然不能确定。
  卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华说,当时卫生部取消15%加价也只是试点单位的意见,把这个意见跟国家有关部门一说,下面就引起了很大震动,所以现在在哪里试点还没有确定,而且这个政策也只是在试点地区适用。
  浙江宁波同和医院院长吴忠孝告诉记者,宁波社区医院的收入有80%到85%都是来自药品,以开药为主,如果取消15%的加价,民营医院把药品买进来,再原价卖出去,还要交纳5%的营业税,“这简直是不可想象的事情”。而很多区级卫生院,如果国家不补偿,就都是亏损的。
  “在医药分家的时候,规定药品收入不能超过医院收入的45%,但这是靠医院做账做出来的,反正也没有特别严格的财会制度。国家降低药价,实际上就是降了医院20%到30%左右的收入。”刘腾蛟说。
  中国化学制药工业协会某人士一听到卫生部取消15%加价的消息就笑了。“不说零差率,就是15%加价,你能严格遵守就不错了。现实情况是远远地超过,100元的药要用60元以上拿到,医院都是免谈的。”
  很明显,当药品价格在流通环节被抬高的情况下,不取消药品在医院的加价的话,降价风险就很容易被转嫁到医药企业头上。
  据了解,1997年、1998年的时候,国家发改委对药品的中间环节也进行过一个出厂价、批发价、零售价的定价办法讨论,但是这如何体现市场的灵活又变成一个现实的问题。如果出现原材料价格上涨等问题,医药企业提出涨价的意见,政府可能很长时间内才会考虑政策的调整,这样留给企业灵活运营的机制就会消失。
  曾有医药专家告诉记者,国家各个部门针对医药问题往往从不同的角度考虑,有时难免顾此失彼。因此在这样的一次次降价中,便会出现发改委无能为力的局面。
  对于发改委的降价政策,蔡仁华认为这种措施只是解决看病贵的一个总体的思路,是不是马上降价将涉及到多个部门的协调。
  
  医药企业乱作一团
  但这样的口风已经让医药行业乱作一团。
  哈药集团下属公司的一位副总经理抱怨说:“这样一做,这个市场不是死掉了吗?应该采取怎么样的措施,我们也不太清楚,我们企业有1万多人啊。”
  他估算这次降价消息影响了他们销售额的50%,在某些地区甚至达到70%到80%。
  同样的情况在鲁抗集团也存在。鲁抗集团市场部称“影响很大”。近期,鲁抗集团在内部开了很多讨论降价的会,也在着手制定方案。
  现在医药企业最关注的就是降价的幅度。“以前说是60%到90%,现在应该没有这么大,但是大家依然在猜测。”
  根据24家医药行业协会集体提交国务院的文件显示,山东新华制药2004年亏损5561万元;华北制药2004年利润下降了77%,2005年一季度亏损;鲁抗医药2004年亏损9235万元。其中降价因素(包括招标再降价)影响2004年利润情况是:山东新华制药800万元,北京双鹤药业1200万元,上海医药8000万元,华北制药2亿元,石家庄制药6.7亿元。
  有关人士估计,如果此次降价成定局,制药企业每年的损失将达到60亿元左右。
  不过医药企业也有自己的应对之策。张仕元说,他们可以不生产在册药品,或者变个花样,比如改变规格,把两瓶一个包装变成四瓶一个包装,又比如增加一点成分,核心成分不变,然后以不在降价范围之内的药品名称上报。“这不像家电,空调就是空调、彩电就是彩电,药品的花样很多。”
  (本报记者暴春燕对本文亦有贡献)











实行单病种付费与培育消费主体
        ■建议
  □曹海东
  
  事实上,每个人都知道目光应该盯住卫生医疗体制。
  正如24家协会在上书意见中所认为的,财政补贴不到位、医疗机构以药补医的现实形成以高折扣、高回扣为主的药品推销机制和高价药好卖的机制。药品凭医生处方使用,医疗机构对用药处于垄断地位,通过开大处方、用高价药、增加诊断检查费用等手段获取最大收益的形式。这些导致了“看病难、看病贵”的现象。
  卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华认为,目前应该局部性地把医和药捆起来实行单病种付费,即把所有项目打包,避免过多的服务、过多的检查与过量的用药,再多用药就得算是医院的成本,然后根据病种确定合理的平均单价,再按照现在规定的规范性项目把现有的项目单价组合起来,确定平均数,不同医院可以再乘上不同系数。
  “这种方法的核心就是将收入项目转变为一个单元里面的成本,这样医院就会努力降低成本,就会去选择价格合理、疗效好的药品,消除卖贵药的内在机制。”
  蔡仁华说,国际上也在探讨这个办法,卫生部有专家在前几年已经提出有30个病种可以先实行,如果这30个病种能够按照这样的方式处理,“那么三分之二的大局就稳住了”。
  西南证券研究发展中心副总经理张仕元认为,在医药的价值链里面,真正的消费主体是缺位的,“这才是药价真正理不顺的核心”。
  他认为,医生并不是消费主体,但是真正的消费者又必须通过医生才能享受到药品,因此医生是消费者的代言人。但是一旦医生的价值观偏离,就会产生畸形,导致药品虚高,失去消费者信任,这就是消费者代言人——医生核心价值观的崩溃。
  在张仕元看来,国家加大社会保险人群、开展农村医疗互助与商业保险都是在培育真正的消费主体。
  张仕元认为,医院是社会事业单位,都挂着社保定点的牌子,社保支出可以直接从企业那里购进药品,药品出厂价是多少,消费者的最终价格就是多少,完全可以实现价格公示,这样就能够形成合理的价格参照体系,这个参照体系由社保基金来定,不是通过其他代理机构来定,这样医院就不会存在黑心加价,中间环节就基本消失。
  张仕元认为还可以由社保基金根据处方单对医生进行补贴。全国所有的社保医院都实行这样的联网体系管控,每年进行两次或一次招标采购,由社保统一招标,然后覆盖所有的社保医院,实行价格公示。
  “消费主体到位形成的价格就是出厂的参照价,根本不需要发改委,而且这种办法也可以消除超国民待遇,谁的便宜、质量好就用谁的,这才是真正的消费者采购,这样就能以很少钱的办很大的事情。”张仕元说。
  
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